جمعه 16 خرداد 1404
فرم ثبت شکایت

بسمه تعالی

با سلام 

فرم ذیل جهت ثبت شکایات شما در سامانه الکترونیکی  بازرسی وپاسخگویی به شکایات  شبکه بهداشت و درمان شهرستان راور می باشد.

لازم به ذکر است درصورتی که اطلاعات وارد شده(فیلدهای اجباری) نامعتبر باشند به شکوائیه ترتیب اثر داده نمی شود.

نام ونام خانوادگی : *
نام پدر : *
شماره شناسنامه : *
کدملی : *
تلفن همراه : *
آدرس :
میزان تحصیلات :
شغل :
نام واحد سازمانی مورد شکایت :
آیا دررابطه با شکایت خود مدرکی دارید؟ :
آیا در مراجع دیگر اقدام به طرح درخواست یا شکایت نموده اید؟ :
درصورت مثبت بودن سوال قبل نام مرجع را بیان نمائید :
آیا سابقه طرح شکایت از این دستگاه را داشته اید؟ :
تاریخ وشماره درخواست یا شکایت در مرحله قبل :
خلاصه موضوع شکایت : *
تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *