۱۴۰۱ سه شنبه ۳ خرداد
فرم ثبت شکایت

بسمه تعالی

با سلام 

فرم ذیل جهت ثبت شکایات شما در سامانه الکترونیکی  بازرسی وپاسخگویی به شکایات  شبکه بهداشت و درمان شهرستان راور می باشد.

لازم به ذکر است درصورتی که اطلاعات وارد شده(فیلدهای اجباری) نامعتبر باشند به شکوائیه ترتیب اثر داده نمی شود.

نام ونام خانوادگی : *
 
نام پدر : *
 
شماره شناسنامه : *
 
کدملی : *
 
تلفن همراه : *
 
آدرس :
میزان تحصیلات :
شغل :
نام واحد سازمانی مورد شکایت :
آیا دررابطه با شکایت خود مدرکی دارید؟ :
آیا در مراجع دیگر اقدام به طرح درخواست یا شکایت نموده اید؟ :
درصورت مثبت بودن سوال قبل نام مرجع را بیان نمائید :
آیا سابقه طرح شکایت از این دستگاه را داشته اید؟ :
تاریخ وشماره درخواست یا شکایت در مرحله قبل :
خلاصه موضوع شکایت : *
 
تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *